Leitlinien der Tumorzentren wurden ausschließlich per Internet gesucht. Solche Publikationen zu den Themen Lungen- und Kolonkarzinom, die dort erwähnt wurden, die aber nicht im Volltext ladbar waren, wurden von den Tumorzentren bestellt.
Die Literaturrecherche nach Leitlinien wurde wie im folgenden beschrieben durchgeführt. Eine manuelle Selektion nach Kriterien der Verfügbarkeit und der zu erwartenden Relevanz für die zu bearbeitenden Fragestellungen war dabei wegen der recht geringen Spezifität der gewählten Abfrageausdrücke nicht vermeidbar; spezifischere Varianten hatten hingegen eine unbefriedigende Sensitivität ergeben.
Die in Deutschland zugelassenen Präparate zu den vier ausgewählten Zytostatika wurden der online Version der Roten Liste [Rote Liste® Service GmbH, 2001] entnommen.
In Deutschland sind 44 Tumorzentren in der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) zusammengeschlossen (http://www.tumorzentren.de/). 32 dieser Tumorzentren (73 %) verfügen über frei zugängliche Internetseiten (Tabelle 1). Zwei Tumorzentren, die nicht ADT-Mitglieder sind, haben ebenfalls Internetadressen. Wie an den URLs (Uniform Resource Locators, also den Internetadressen) ersichtlich ist, sind 10 über eine eigene Domäne zu erreichen. Über die Datenbank des Deutschen Network Information Centers (www.denic.de) lässt sich erfahren, dass davon 3 über die beiden größten kommerziellen Domänenverwalter (www.puretec.de und www.strato.de), 4 über weitere kommerzielle Internet-Dienstleister, 2 über das Rechenzentrum einer Universität und eine über das Deutsche Forschungsnetz e.V. verwaltet werden. 20 sind über eine Adresse einer Universität erreichbar und 4 haben sich einem Klinikum angeschlossen.
Wie aus Tabelle 2 ersichtlich ist, betrachten 23 von 34, also über zwei Drittel, der im Internet vertretene Tumorzentren die Verbreitung von Empfehlungen für Ärzte und anderes medizinisches Fachpersonal als ihre Aufgabe; die Hälfte aller Zentren kommt ihr durch konkrete Angebote nach. Das Angebot an Leitlinien ist vielseitig und schließt auch Themen wie Paravasation bei Zytostatikagabe, Tumorschmerztherapie, Empfehlungen zur Antiemese und Obstipationsprophylaxe bei Opioidmedikation (alle vom Tumorzentrum Essen) mit ein. Die Fachschwerpunkte unterscheiden sich teils erheblich: So bietet das Tumorzentrum Jena nur gynäkologische und urologische Leitlinien an, das Tumorzentrum Ulm hingegen nur solche zur supportiven Tumortherapie. Zum überwiegenden Teil (118 von 151) sind diese Empfehlungen direkt ladbar, die sonstigen werden zur postalischen Bestellung (gratis oder gegen Unkosten) angeboten. Knapp zwei Drittel der Tumorzentren verweisen auf ihren Internetseiten auf die Leitlinienangebote von ISTO oder DKG.
Leitlinien zu den beiden vorliegend untersuchten häufigsten Tumorarten werden von je etwa der Hälfte jener 16 Tumorzentren angeboten, die überhaupt Leitlinien verbreiten (7 von 16 für das Kolonkarzinom, 8 von 16 für das Lungenkarzinom). Leitlinien für das Kolon und das Rektumkarzinom werden immer gemeinsam angeboten, aufgrund der Unterschiede in der Prävention, Diagnostik und Therapie jedoch insbesondere in neueren Auflagen als getrennte Publikationen.
Tabelle 1: Deutsche Tumorzentren mit Internetangeboten, alphabetisch nach dem Namen der Stadt des Hauptsitzes sortiert. Die Tumorzentren Dessau und Flensburg sind nicht Mitglieder der ADT. Von den Tumorzentren in Bad Saarow, Bremen, Chemnitz, Düsseldorf, Gera, Hamburg, Köln, Marburg, Potsdam, Rostock, Schwerin und Zwickau konnte keine Internetadresse gefunden werden.
Hauptsitz |
Name |
Internetadresse |
1. Aachen |
Tumorzentrum Aachen e.V. |
|
2. Augsburg |
Tumorzentrum Augsburg |
http://www.klinikum-augsburg.de/kliniken/zentralklinikum/klinik_tumorzentrum/index.htm |
3. Berlin |
Tumor Zentrum Berlin e.V. |
|
4. Bonn |
Tumorzentrum Bonn e.V. |
|
5. Cottbus |
Brandenburgisches TZ, Onkol. Schwerpunkt Cottbus |
|
6. Dessau |
Tumorzentrum Dessau e.V. |
http://www.klinikum-dessau.de/Fachbereiche/Tumorzentrum/tumorzentrum.htm |
7. Dresden |
Tumorzentrum Dresden e.V. |
|
8. Erfurt |
Tumorzentrum Erfurt e.V. |
|
9. Erlangen |
Tumorzentr. Erlangen-Nürnberg |
|
10. Essen |
Westdeutsches Tumorzentrum Essen e.V. (WTZE) |
|
11. Flensburg |
Tumorzentrum Flensburg |
|
12. Frankfurt |
Tumorzentrum Rhein-Main e.V. (Frankfurt / Main) |
|
13. Freiburg |
Tumorzentrum Freiburg |
|
14. Göttingen |
Tumorzentrum Göttingen |
|
15. Greifswald |
Tumorzentrum Greifswald e.V. |
|
16. Halle |
Tumorzentrum Halle |
|
17. Hannover |
Tumorzentrum Hannover |
|
18. Heidelberg |
Tumorzentrum Heidelberg / Mannheim |
|
19. Homburg |
Tumorzentrum Homburg e.V. |
|
20. Jena |
Tumorzentrum Jena e.V. |
|
21. Kiel |
Tumorzentrum Kiel |
|
22. Leipzig |
Tumorzentrum Universitätklinikum Leipzig e.V. |
|
23. Magdeburg |
Tumorzentrum Magdeburg/Sachsen-Anhalt e.V. |
|
24. Mainz |
Tumorzentrum Rheinland-Pfalz e.V. (Mainz) |
|
25. München |
Tumorzentrum München |
|
26. Münster |
Tumorzentrum Münsterland e.V. (Münster) |
|
27. Oldenburg |
Tumorzentrum Weser-Ems e.V. (Oldenburg) |
|
28. Regensburg |
Tumorzentrum Regensburg e.V. |
http://www.uni-regensburg.de/Einrichtungen/Klinikum/Tumorzentrum/index.html |
29. Stuttgart |
Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart e.V. |
|
30. Suhl |
Regionales TZ Suhl e.V. |
|
31. Tübingen |
Interdisziplinäres TZ Tübingen |
|
32. Ulm |
Tumorzentrum Ulm |
|
33. Wiesbaden |
Onkologischer Schwerpunkt HSK Wiesbaden (Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken GmbH) |
|
34. Würzburg |
Interdisziplinäres Tumorzentrum Würzburg |
Tabelle 2: Informationsangebote der Tumorzentren
im Internet über Leitlinien und die klinischen Tumorregister der jeweiligen
Region.
‚-’ bedeutet dabei „nein“ bzw. „keine entsprechende Information vorhanden“,
‚P’ bedeutet „ja“ bzw. „entsprechende
Information vorhanden“.
Therapieleitlinien mit Angaben zur Chemotherapie des Kolonkarzinoms und des Bronchialkarzinoms wurden für diese Arbeit mit folgenden Methoden in den elektronischen Datenbanken Medline und Embase gesucht.
Kolon
Medline-Recherche (1990 bis 9/2001):
"Colorectal Neoplasms"[MESH] AND guideline[PT]
AND (Chemotherapy OR fluorouracil OR "5-FU" OR drug* OR "Antineoplastic
Agents" OR "Palliative Care"):
(Die Suche wurde mit dem Überbegriff „Colorectal Neoplasms“ durchgeführt,
um eine höhere Sensitivität zu erzielen. Artikel, die nur Rektumkarzinome
behandelten, wurden manuell ausselektiert.)
Embase-Recherche (1990 bis 8/2001):
((colorectal-cancer* in DEM) or (colon-cancer* in DEM)) and (guideline) and (Chemotherapy or fluorouracil or '5-FU' or drug* or 'Antineoplastic Agents' or 'Palliative Care')
Lunge
Medline-Recherche (1990 bis 9/2001):
"Lung Neoplasms"[MESH] AND guideline[PT] AND (Chemotherapy OR doxorubici* OR adriamyci* OR cyclophospham* OR vincristi* OR cisplat* OR drug* OR "Antineoplastic Agents" OR "Palliative Care")
Embase-Recherche (1990 bis 8/2001):
((lung-cancer* in DEM) or (lung-cancer* in DEM)) and (guideline) and ((Chemotherapy OR doxorubici* OR adriamyci* OR cyclophospham* OR vincristi* OR cisplat* OR drug* OR "Antineoplastic Agents" OR "Palliative Care"))
Spezifischere Abfrageausdrücke, z.B. „(practice-guideline in DER) and (colorectal-cancer* in DEM) and (cancer-chemotherapy in DER)“, ergaben eine ungenügende Sensitivität. Bei den verwendeten Abfragen war hingegen jeweils eine manuelle Nachselektion notwendig. Artikel, die ausschließlich das Rektumkarzinom betrafen, und solche von vor 1990 wurden nicht berücksichtigt. Zeitschriftenartikel wurden nur im Original ausgewertet, wenn Kopien von einer deutschen Bibliothek beziehbar waren (per Subito http://www.subito-doc.de).
Eine Auswertung der Literaturverzeichnisse der so gefundenen Artikel zeigte, dass das Suchverfahren trotz der bewusst in Kauf genommenen Senkung der Spezifität durch Suche in allen Feldern und Reduzierung auf Wortstämme noch Lücken in der Sensitivität aufwies. Allerdings waren die meisten der in den Literaturverzeichnissen aufgeführten Therapieempfehlungen nicht in international verbreiteten Zeitschriften erschienen. Referenzen zu über den deutschen Bibliotheksverbund erhältlichen Publikationen mit Leitliniencharakter wurden hingegen berücksichtigt, und sind in Tabelle 3 mit aufgeführt. Ebenso wurden einige Reviews und Metaanalysen aufgenommen, die Chemotherapie der beiden betrachteten Tumorarten zum Thema haben.
Zum Kolonkarzinom wurden so insgesamt 24 Leitlinien gefunden, zum Bronchialkarzinom 9.
Von den 24 Leitlinien für das Kolonkarzinom behandeln 4 auch das Rektumkarzinom. 7 sind generell dem Kolonkarzinom und 13 speziellen Teilaspekten dessen Therapie gewidmet.
Von den 9 Leitlinien zum Lungenkrebs (Tabelle 4) sind 5 über nicht-kleinzellige, eine über kleinzellige und 3 über beide Hauptformen der Bronchialkarzinome. Alle über die nicht-kleinzellige Form beschränken sich jeweils auf bestimmte Untergruppen (nicht-resezierbar, lokal fortgeschritten, nach vollständiger chirurgischer Resektion, Chemotherapie im Stadium IV und Polychemotherapie im fortgeschrittenen Stadium).
Tabelle
3: Durch elektronische Literaturrecherche gefundene
Publikationen zum Kolonkarzinom mit Leitliniencharakter
Autoren |
Titel |
Adams W et al., 1999 |
Practice parameters for the management of colonic cancer II: other issues. Recommendations of the Colorectal Surgical Society of Australia. |
Adenis A et al., 2001 |
Carcinoma of the colon. |
Benson AB 3rd et al., 2000 |
NCCN Practice Guidelines for Colorectal Cancer. |
Blijham GH et al., 1997 |
Should patients with advanced colorectal cancer be treated with chemotherapy? |
Bokemeyer C et al., 1997 |
Aktuelle Aspekte zur adjuvanten und palliativen Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom. |
Deutsche Krebsgesellschaft et al., 1999 |
Kolonkarzinom |
Diaz-Canton EA und Pazdur R, 1997 |
Adjuvant medical therapy for colorectal cancer. |
Dubé S et al., 1997 |
Adjuvant chemotherapy in colorectal carcinoma: results of a meta-analysis. |
Engstrom PF et al., 1996 |
NCCN Colorectal Cancer Practice Guidelines. The National Comprehensive Cancer Network. |
Faris I, 1999 |
Guidelines for the management of colonic cancer. |
Figueredo A et al., 1997 |
Adjuvant therapy for stage III colon cancer after complete resection. Provincial Gastrointestinal Disease Site Group. |
Fondation Française de Cancérologie Digestive, 1991 |
Traitement des cancers colorectaux. Recommandations de la Fondation Française de Cancérologie Digestive |
Graeven U und Schmiegel W, 2000 |
Das Kolonkarzinom. Konsens der therapeutischen Strategien |
Harmantas A et al., 1996 |
Regional versus systemic chemotherapy in the treatment of colorectal carcinoma metastatic to the liver. Is there a survival difference? Meta-analysis of the published literature. |
Hoff PM, 2000 |
Novel therapeutic approaches for metastatic colorectal cancer. |
Labianca R et al., 1996 |
Modulated 5-fluorouracil (5-FU) regimens in advanced colorectal cancer: a critical review of comparative studies. |
Labianca R et al., 1997 |
Treatment of colorectal cancer. Current guidelines and future prospects for drug therapy. |
NN (Konferenzpublikation), 1998 |
'Comment je traîte' les cancers du colon |
Prichard PJ und Tjandra JJ, 1998 |
Colorectal cancer. |
Rodenburg CJ et al., 2000 |
Consensus conference on adjuvant and palliative treatment of colorectal cancer.Netherlands Society for Medical Oncology. |
Schmoll HJ, 1996 |
Development of treatment for advanced colorectal cancer: infusional 5-FU and the role of new agents. |
Wilke H, 1997 |
An international, multidisciplinary approach to the management of advanced colorectal cancer. International Working Group in Colorectal Cancer. |
Wils J et al., 1998 |
Evaluation of clinical efficacy of new medical treatments in advanced colorectal cancer. Results of a workshop organized by the EORTC GITCCG. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. |
Wiseman LR et al., 1999 |
Oxaliplatin: a review of its use in the management of metastatic colorectal cancer. |
Tabelle
4: Durch elektronische Literaturrecherche gefundene
Publikationen zum Lungenkarzinom mit Leitliniencharakter
Autoren |
Titel |
American Society of Clinical Oncology, 1997 |
Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. Adopted on May 16, 1997 by the American Society of Clinical Oncology. |
Bardet E et al., 2001 |
Standards, options et recommandations pour la prise en charge thérapeutique des patients atteints d'un cancer bronchopulmonaire primitif non à petites cellules localement avancé |
British Thoracic Society, Lung Cancer Working Party, 1998 |
BTS recommendations to respiratory physicians for organising the care of patients with lung cancer. The Lung Cancer Working Party of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. |
Demetri G et al., 1996 |
NCCN Small-Cell Lung Cancer Practice Guidelines. The National Comprehensive Cancer Network. |
Depierre A, 1999 |
Cancérologie bronchique. Attitudes consensuelles, zones d'ombre et difficultés pratiques. |
Logan DM et al., 1997 |
Adjuvant radiotherapy and chemotherapy for stage II or IIIA non-small-cell lung cancer after complete resection. Provincial Lung Cancer Disease Site Group. |
Lopez PG et al., 1997 |
Chemotherapy in stage IV (metastatic) non-small-cell lung cancer. Provincial Lung Disease Site Group. |
Souquet PJ et al., 1993 |
Polychemotherapy in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis. |
In Deutschland gibt es im wesentlichen zwei Arten von Produktinformationen der Hersteller zu ihren Arzneimitteln: die Packungsbeilage, die den Fertigarzneimitteln jeweils beiliegen muss (§11 Arzneimittelgesetz [BUNDESREPUBLIK DEUTSCHLAND, 2000]) und deren Informationen weitgehend inhaltsgleich in Buchform und über das Internet (z.B. Rote Liste, Gelbe Liste) erhältlich sind, und die Fachinformationen, die den Fachkreisen (Ärzten, Apothekern, ggf. anderen Heilberufen) auf Anforderung zur Verfügung gestellt werden müssen (§11a Arzneimittelgesetz).
Die meisten Angaben zum Arzneimittel müssen sowohl in der Packungsbeilage als auch in der Fachinformation vorhanden sein. Jedoch ist die Fachinformation in der Regel ausführlicher und muss beispielsweise auch Hinweise zu pharmakologischen und toxikologischen Eigenschaften enthalten.
Zu den für vorliegende Studie ausgewählten antineoplastischen Substanzen fanden sich in der „Roten Liste“ [Rote Liste® Service GmbH, 2001] die in Tabelle 5 gelisteten Präparate. In Deutschland waren folglich im Oktober 2001 8 Präparate mit Cisplatin, 4 mit Cyclophosphamid, 10 mit Doxorubicin und 6 mit Fluorouracil zur Tumortherapie zugelassen. Zu jedem dieser Präparate wurde die Fachinformation von den Herstellern mit Hilfe ihrer ebenfalls in der „Roten Liste“ angegebenen e-Mail-Adressen, Telefon- oder Faxnummern, bezogen.
Tabelle 5: Die in Deutschland
zugelassenen Präparate mit den Chemotherapeutika Cisplatin, Cyclophosphamid,
Doxorubicin und 5-Fluorouracil.
Substanz / Präparat |
Hersteller |
Cisplatin |
|
Cisplatin Azupharma 0,5 mg/ml |
Azupharma |
Cisplatin-GRY® |
GRY |
Cisplatin 10/-50 Hexal® PI |
Hexal / OncoHexal |
Cisplatin 10 mg/-50 mg medac; Cisplatin 10 mg/-50 mg Lösung medac |
medac |
Cisplatin NC 0,5 mg/ml |
Neocorp |
Cisplatin-Lösung-Ribosepharm |
ribosepharm |
Cisplatin R.P. 0,5 mg/ml |
Aventis Pharma |
Platinex®-Lösung |
Bristol-Myers Squibb |
Cyclophosphamid |
|
Cyclostin® Dragees |
Pharmacia |
Cyclophosphamid-biosyn Dragees |
biosyn |
CYCLO-cell 50 Filmtabletten |
cell pharm – Produktion und Vertrieb eingestellt |
Endoxan® Dragees |
ASTA Medica |
Doxorubicin |
|
Adriblastin® |
Pharmacia |
Adrimedac® |
medac |
Caelyx |
Essex Pharma |
DOXO-cell Lösung |
cell pharm |
Doxorubicin Azupharma 50 mg |
Azupharma |
Doxorubicin 10/-50 Hexal® Lösung |
Hexal / OncoHexal |
Doxorubicin NC Lösung |
Neocorp |
Doxorubicin R.P. Lösung |
Aventis Pharma |
Myocet® |
ELAN PHARMA |
Ribodoxo®-L 10/-50 |
ribosepharm |
Fluorouracil * |
|
5-Fluorouracil-biosyn |
biosyn |
Fluorouracil-GRY® |
GRY |
5-FU ,,Lederle'' |
Lederle |
5-FU medac |
medac |
O-fluor® |
Onkoworks |
Ribofluor® |
ribosepharm |
* Efudix® und Verrumal® sind Fluorouracil-haltige Dermatologica