Leitlinien nehmen in der Medizin die wichtige Aufgabe der Verbindung zwischen wissenschaftlichem Kenntnisstand und praktischem klinischen Vorgehen ein. Damit sie den gewünschten Effekt auf die Gesundheit der Patienten (bzw. der ganzen Bevölkerung im Falle von Leitlinien zur Krankheitsvorbeugung) haben können, müssen sie nicht nur korrekt erstellt sein, sondern auch verbreitet und von der Zielgruppe akzeptiert werden. Aus diesen Gründen, und um regionale Besonderheiten in der Patientenversorgung berücksichtigen zu können, spielen die regionalen Tumorzentren eine wesentliche Rolle bei der Umsetzung von Leitlinien. Es gibt verschiedene Hinweise aus der Literatur, dass Empfehlungen aus der eigenen Region häufiger und besser angenommen werden als solche von weiter entfernten Einrichtungen. In unseren Nachbarländern sind dezentrale Systeme ebenfalls verbreitet und können Erfolge vorweisen. Eine weitere Aufgabe der Tumorzentren ist die Führung klinischer Krebsregister und die Organisation der Fortbildung für Ärzte und andere klinisch tätige Personen. Zwischen diesen Aufgaben ist eine Verzahnung sinnvoll, da nur gut ausgebildetes Personal zuverlässig diagnostizieren, dokumentieren und klassifizieren kann, und dies Voraussetzung sowohl für eine leitlinienkonforme Therapie und deren Überprüfbarkeit als auch für die nutzbringende Meldung bei klinischen und epidemiologischen Register ist. Weitere Quellen von Handlungsempfehlungen für klinisch tätige Ärzte sind medizinische Fachzeitschriften (die teilweise ebenso wie die Tumorzentren Leitlinien von Fachgesellschaften publizieren) und pharmazeutische Unternehmen, die gesetzlich verpflichtet sind zu ihren Produkten Fachinformationen zur Verfügung zu stellen.
Methodik: Auf den Internetseiten der deutschen Tumorzentren wurde nach Hinweisen auf Leitlinien zum Bronchial- und zum kolorektalen Karzinom gesucht, den beiden Krebsarten mit der höchsten Gesamtsterblichkeit in Deutschland. Diese Leitlinien wurden auf Unterschiede in den Empfehlungen zur Chemotherapie dieser Erkrankungen der jeweils häufigsten Unterarten, dem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom und dem Kolonkarzinom, untersucht. Zusätzlich wurde eine Literaturrecherche nach Leitlinien durchgeführt. Zur Untersuchung der Fachinformationen zu Arzneimitteln wurden die Fachinformationen aller in Deutschland zugelassenen Präparate mit den Zytostatika Cisplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin und Fluorouracil herangezogen. Die ersten 5 werden teilweise für das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom empfohlen, Fluorouracil ist hingegen als Kombinationstherapie Standard beim Kolonkarzinom. Die Internetauftritte der Tumorzentren wurden auch auf Angaben zu Fortbildung von medizinischem Personal und Tumorregistrierung hin untersucht.
Ergebnisse: Es wurden Internetseiten von 34 Tumorzentren gefunden. Mindestens 12 Tumorzentren, die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) sind, hielten im Internet keine Informationen bereit oder hatten zumindest bei der ADT keine Adresse angegeben. Eine Auswertung der im Internet abrufbaren Dokumente der 34 dort vertretenen Tumorzentren ergab folgendes Ergebnis: 23 der Zentren (68 %) betrachteten die Verbreitung von Leitlinien (teils auch als Empfehlungen oder Standards bezeichnet) als ihre Aufgabe. Die Hälfte (17) bot Leitlinien für Fachkreise an; dabei wurde thematisch ein breites Spektrum abgedeckt, wobei der Schwerpunkt jedoch auf häufigen Tumorerkrankungen lag. Zum Kolonkarzinom wurden von 7, zum Bronchialkarzinom von 8 Tumorzentren eigene Leitlinien angeboten. 25 (74 %) hatten Fortbildungskalender, die jedoch nur bei 19 (56 %) zukünftige Veranstaltungen enthielten, also als aktuell angesehen werden konnten; aus den Fortbildungskalendern konnte geschätzt werden, dass die Tumorzentren durchschnittlich 13 Fortbildungsveranstaltungen pro Jahr anbieten oder empfehlen. 23 der Zentren (68 %) veranstalten regelmäßige Tumorkonferenzen oder beteiligten sich daran. 22 der 34 Tumorzentren (65 %) erwähnten die Existenz eines ihnen zugehörigen klinischen Krebsregisters; 9 davon (41 %) machten zumindest eine Angabe über Patientenzahlen in ihrem Krebsregister. Die anderen 59 % der Tumorzentren mit klinischem Register gaben keine konkreten Informationen zu Art und Umfang der von ihnen verwalteten Patientendaten bekannt. Nur zwei veröffentlichten Jahresberichte.
Eine strukturierte Literaturrecherche ergab zur Chemotherapie des Kolonkarzinoms 24 und zur Chemotherapie des Bronchialkarzinoms 9 Publikationen.
In Deutschland waren zum Untersuchungszeitpunkt 8 Präparate mit Cisplatin, 3 mit Cyclophosphamid, 10 mit Doxorubicin und 6 mit Fluorouracil zugelassen. Cisplatin wurde dabei in den Fachinformationen 5 mal als beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom indiziert angegeben, wobei Unterschiede in der Therapieindikation bestanden; 3 mal wurde nur eine Gruppe von 3 Tumoren unter Indikationen angegeben, obwohl sich diese Präparate nicht in der Zusammensetzung von den anderen unterschieden. Cyclophosphamid wurde bei einem der Präparate allgemein mit der Indikation „Bronchialkarzinom“ angegeben, bei den beiden anderen hingegen spezieller mit „kleinzelliges Bronchialkarzinom“. Bei Doxorubicin fand sich kein Hinweis auf das kleinzellige Bronchialkarzinom, obwohl es (unter dem Namen Adriamycin) auch für diese Indikation in mehreren Leitlinien als Therapieoption erwähnt wurde. Bei Fluorouracil wurden exemplarisch die Aussagen zur Kombinationstherapie verglichen: in 4 Fällen wird sie erwähnt, jedoch nur in einem Fall wird dabei auch eine Indikation mit Therapieschemata (für Brustkrebs) angegeben. Bei einem anderen Präparat wurde geschrieben, dass Kombinationstherapie nur für Brustkrebs und in Studien infrage komme. Beim verbleibenden Präparat fehlte jeder Hinweis darauf. Der in allen untersuchten Leitlinien empfohlene Kombinationsstoff Folinsäure bei Therapie des Kolonkarzinoms wurde in keiner Fachinformation erwähnt. Auf die Hinzuziehung von Fachliteratur wird 4 mal hingewiesen, jedoch nur einmal wurden konkrete Artikel genannt.
Die 7 Leitlinien der Tumorzentren zum Kolonkarzinom stimmten bei der Chemotherapie in den meisten Punkten untereinander und mit der Leitlinie des Informationszentrums für Standards in der Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft (ISTO) überein, wobei jedoch die Schemata aus der Primärliteratur auf unterschiedliche Weise vereinfacht waren und die Dosierungen teilweise geringfügig differierten. Die Unterschiede waren bei den Angaben zur palliativen Therapie größer als bei jenen zur adjuvanten Therapie und unterschieden sich insbesondere bei der Bewertung von neueren Zytostatika. In der Bewertung der Therapie mit dem Monoklonalen Antikörper CK17-1A gab es deutliche Diskrepanzen. In der aktuellen Version der Leitlinie des ISTO wird diese Therapieoption nicht mehr erwähnt, ohne dass ein Grund für den Wegfall angegeben ist. Zwischen den Leitlinien bestanden auch deutliche Unterschiede bei der Angabe von Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie, die sich aus Begleiterkrankungen des Patienten ergeben können.
Auch bei den Leitlinien zum kleinzelligen Bronchialkarzinom konnten nicht dokumentierte Unterschiede zwischen verschiedenen Versionen der ISTO-Empfehlung festgestellt werden, und zwar im Abschnitt über den Nutzen von Chemotherapie in fortgeschrittenen Stadien. Die Bewertung dieser Therapieoption variierte auch zwischen den Tumorzentren beträchtlich.
In keiner der Leitlinien deutscher Tumorzentren fand sich regelmäßig hinter umstrittenen Aussagen eine Literaturreferenz oder die Angabe eines Evidenzgrades. Auf gegenüber älteren Versionen oder anderen Leitlinien modifizierte Empfehlungen wurde nur in wenigen Fällen eingegangen, und auch dann nicht mit Angaben, die es dem Leser ermöglicht hätten, die wissenschaftliche Grundlage ohne aufwendige Suche nach der Primärliteratur zu prüfen. Insofern waren einige der englischsprachigen Leitlinien aus Fachzeitschriften methodisch deutlich besser aufgearbeitet. Ansonsten fanden sich bei Stichprobenvergleichen nur Abweichungen in Punkten, die auch zwischen den Leitlinien der deutschen Tumorzentren strittig waren. Eine zum Vergleich herangezogenen kanadische Leitlinie war insgesamt deutlich klarer strukturiert. Allerdings ergaben sich auch bei dieser Leitlinie Zweifel, ob die dort erwähnten Vorteile einer Therapie mit monoklonalen Antikörpern nicht wegen neuerer, nicht erwähnter Studienergebnisse revidiert werden müssten. Auffällig war auch, dass einige Leitlinien in bestimmten Situationen dringende Empfehlungen für die Teilnahme an Studien geben, während andere dabei einfach ein mögliches Therapieschema anführen. Verweise auf konkrete Studien wurden nur in zwei Leitlinien gemacht.
Drei der Tumorzentren ermöglichten im Internet Zugriff auf Seiten mit Angaben zu Studien die an den ihnen angeschlossenen Kliniken durchgeführt werden. Auf weitere Studienregister, insbesondere auf das Deutsche Krebsstudienregister, wurde von verschieden Seiten aus verwiesen. Allerdings fanden sich für einige der Situationen, zu denen in Leitlinien explizit erwähnt wurde, dass ein Einschluss in Studien empfohlen sei, in keinem der Register passende Studien. Zumeist war auch nicht ersichtlich, in welchem Zeitraum Patienten rekrutiert wurden. Das Deutsche Krebsstudienregister machte generell keine Angaben zu Telefonnummern, Post- oder e-Mail-Adressen der namentlich genannten Studienleiter, und auch nicht zu Rekrutierungszeiten oder Einschlusskriterien. Die amerikanische Datenbank des National Cancer Institute war diesbezüglich wesentlich informativer, enthielt aber nur wenige Studien mit Teilnahmemöglichkeit für Deutschland.
Diskussion und Fazit: Für den klinisch tätigen Arzt ergeben sich noch viele Schwierigkeiten, wenn er seine Patienten den aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften gemäß behandeln will. Da es sich bei den hier untersuchten Therapieempfehlungen, wie insgesamt bei den meisten heute existierenden Leitlinien, um sogenannte Konsensusleitlinien handelt, die wenig systematisch erstellt und begründet werden, ist es kaum möglich, die Gültigkeit der Aussagen zu prüfen. Auch die Aktualisierung läuft noch sehr unstrukturiert und offenbar fehleranfällig. Die Leitlinien aus verschiedenen Quellen unterscheiden sich in vielen Details, deren Relevanz schwer zu durchschauen ist. Unterschiede, die durch regionale Besonderheiten begründet waren, konnten jedoch nicht gefunden werden. In einigen Fällen ergänzten sich jedoch die Angaben in den Leitlinien aus verschiedenen Quellen: Teilweise waren z.B. tabellierte Therapieschemata mit Dosierungsangaben vorhanden, wo in anderen Leitlinien nur die Substanzen erwähnt waren. Insgesamt muss jedoch kritisch hinterfragt werden, ob die Unterschiede zwischen den Leitlinien nicht deutlich mehr Verwirrung als Nutzen bringen. Es wäre wohl erheblich sinnvoller, wenn der gesamte Teil von Leitlinien, der auf Studien und deren Bewertung zurückgreift, stärker arbeitsteilig, also beispielsweise einmal (nicht notwendigerweise zentral) für Deutschland erstellt werden würde, und dann an alle Tumorzentren weitergegeben werden würde. Diese könnten die resultierenden Dokumente dann an die regionale Ärzteschaft weiterleiten, um Informationen (z.B. über die in der Region Patienten aufnehmenden Studien) erweitern, und zur Diskussion stellen. Berichte über solche Diskussionen in den regionalen Tumorzentren, mit abweichenden Meinungen, Verbesserungsvorschlägen und Fragen, könnten dann über die Tumorzentren an die Verfasser der jeweiligen Leitlinien weitergegeben werden.
Die Fachinformationen der Arzneimittelhersteller sind für den Kliniker zur Indikationsfindung und Therapieplanung einer Chemotherapie praktisch wertlos. Sie unterscheiden sich in vielen Aspekten bei gleichen Substanzen erheblich, begründen ihre Aussagen nur in sehr wenigen Ausnahmefällen und lassen Zweifel an ihrer Aktualität aufkommen. Kombinationstherapien werden nur selten erwähnt und nur in besonderen Ausnahmefällen (vermutlich wenn die Monotherapie für eine Indikation nie untersucht wurde) in den Dosierungsanweisungen ausreichend detailliert dargestellt, auch wenn sie nach Leitlinien und Literatur alleiniger Standard sind. Es scheint, als hätten die Fachinformationen als einzige Aufgabe die Erfüllung einer gesetzlichen Verpflichtung, ohne dass ihr praktischer Nutzen eine Rolle spielen würde, obwohl das Arzneimittelgesetz explizit zulässt, dass weitere als die gesetzlich geforderten Angaben (jedoch deutlich abgegrenzt), also zum Beispiel Literaturhinweise, gemacht werden können.
Auf den Internetseiten der Tumorzentren finden sich verschiedene Informationsangebote und Hinweise auf Maßnahmen, die klinisch tätige Ärzte bei ihrer Tätigkeit unterstützen können. Besonders ist dabei im Hinblick auf die Leitlinienumsetzung die Fortbildung, die Tumorregistrierung, die Unterstützung beim Organisieren und Auffinden von klinischen Studien für bestimmte Patienten aus dem Einzugsgebiet und die Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit herauszuheben. Dass nur 56 % der Tumorzentren aktuelle Fortbildungskalender bieten, muss als ein deutliches Defizit angesehen werden. Die 6 veralteten Angebote können leicht als Desinteresse der Tumorzentren an dieser wichtigen und nur regional zu leistenden Aufgabe gewertet werden. Selbstverständlich könnte ein onkologischer Fortbildungskalender auch von der Bezirksärztekammer oder der nächstgelegenen Universität aktualisiert werden, aber auch in diesem Fall sollte sich beim Tumorzentrum zumindest ein Link darauf befinden. Verglichen mit dem Versenden von schriftlichen Kalendern oder Einladungen zu Veranstaltungen ist eine regelmäßig aktualisierte Internetseite wesentlich flexibler und kostengünstiger. Die Referenten der Veranstaltungen könnten auch Dokumente zu ihrem Thema mit dem Fortbildungskalender verknüpfen. Der Aufwand dafür ist gering: eine e-Mail mit dem Dokument an das Tumorzentrum, von wo das Dokument auf den Webserver kopiert wird. Dann muss nur noch die Verknüpfung auf der Seite mit dem Fortbildungskalender erstellt werden, was sogar mit jedem Textverarbeitungsprogramm der letzten Jahre einfach möglich ist.
Dass nur 41 % der Zentren mit klinischen Krebsregistern auch über irgendwelche Ergebnisse daraus berichten ist sehr bedauerlich. Dies demotiviert die dokumentierenden Ärzte und erschwert es, den Patienten gegenüber im gesetzlich vorgeschriebenen Aufklärungsgespräch zu begründen, warum die Registrierung nützlich ist. Es müsste doch in jedem Tumorzentrum möglich sein, mit geringem Aufwand einige bereits zusammengestellte Texte und Zahlen zu finden, die auf diese Weise publik gemacht werden können. Besonders nützlich wäre es darzustellen, dass aus Registerdaten hervorgeht, wie leitlinienkonform, sprich fortschrittlich, die Krebsbehandlung in der Region mittlerweile ist: das stärkt das Patientenvertrauen und teilt den Ärzten sowohl etwas über aktuelle Schwerpunkte in der Leitlinienumsetzung als auch über eine nützliche Tumordokumentation mit. Es zeigt auch praktisch, dass Auswertungen von Krebsdaten unter vollständiger Wahrung von Datenschutzinteressen möglich sind, und dass Defizite in nicht anklagender Weise offengelegt werden können.
Über zwei Drittel der Zentren erwähnen, dass regelmäßige Tumorkonferenzen abgehalten werden. Teilweise stehen im Internet auch Angaben zu Ort, Termin, Prozedere, Kontaktpersonen und eine Einladung an alle Ärzte der Region, die Problemfälle vorstellen wollen, um gemeinsam mit Kollegen aus anderen Disziplinen ein möglichst gutes therapeutisches Konzept auszuarbeiten. Dies ist ein Hinweis, dass die Verantwortlichen die große Bedeutung dieser Foren zur Qualitätssicherung erkannt haben. Auch das Angebot eines der Tumorzentren, Anfragen an die Tumorkonferenz per e-Mail oder Post stellen zu können, wenn eine persönliche Anwesenheit nicht möglich ist, ist beachtenswert.
Auf klinische Studien in der Region ermöglichen hingegen nur 9 % der Tumorzentren einen Zugriff, und das obwohl die Förderung der Krebsforschung in allen von ihnen veröffentlichten Satzungen als Vereinsziel aufgeführt ist. Viele der in den Leitlinien noch offenen Fragen oder nicht ausreichend wissenschaftlich abgesicherten Aussagen lassen sich nur durch weitere klinische Studien klären. Auch hier ist die Offenheit des Internets wieder ein potentieller Vorteil, denn sie ermöglicht dem Arzt raschen, unkomplizierten Zugriff auf aktuelle Information und zeigt dem Patienten oder Angehörigen, dass etwas zur Therapieoptimierung getan wird. Hier kann das Studienregister des National Cancer Institute als Vorbild dienen. Ein Patient, der zuvor das (eventuell von der Klinik für ihn ausgedruckte) Studienprotokoll in der Patientenversion gelesen hat, wird in der Regel leichter aufzuklären sein, sich kooperativer verhalten, Nebenwirkungen der Therapien besser einordnen können und eine einmal begonnene Studie weniger wahrscheinlich abbrechen. Dies kommt wiederum der Qualität der Ergebnisse zugute.
Es darf sicherlich nicht angenommen werden, dass die in dieser Studie untersuchten Internetauftritte bei der Arbeit der Tumorzentren eine hohe Priorität einnehmen. Hauptanliegen dieser Einrichtungen sollte die Organisation von Maßnahmen zur Verbesserung der ganzheitlichen Betreuung der Patienten sein, was weit über das durch ein Informationsangebot im Internet erreichbare hinausgeht. Allerdings stellt das Internet bei der Wahrnehmung dieser Aufgaben ein Werkzeug von hohem Potential dar, und ein aktuelles, gut integriertes Internetangebot kann eine Art Schaufenster sein, um für die Aktivitäten des Tumorzentrums zu werben. Dies ist auch deswegen von Bedeutung, weil viele der Tumorzentren sich zu einem wesentlichen Teil aus Spenden finanzieren. Dabei erwarten die potentiellen Spender wohl in aller Regel nicht eine aufwendig aussehende Multimedia-Präsentation, sondern vor allem Information, die der Erfüllung der satzungsgemäßen Aufgaben dienen kann oder sie zumindest dokumentiert. Schließlich ist das Risiko für ein Spender statisch betrachtet bei etwa 30 % (dem Lebenszeitrisiko für Krebs), einmal die Leistungen der onkologisch tätigen niedergelassenen Ärzte und Kliniken in seiner Heimatregion in Anspruch nehmen zu müssen. Verbreitung und Umsetzung von Therapieleitlinien spielen zur Sicherung einer dem aktuellen Stand des Wissens entsprechenden Therapie oder zur Vorbeugung eine wesentliche Rolle, aber auch Angebote wie psychosoziale Beratung oder Selbsthilfegruppen sollten nicht vernachlässigt werden.